Dongen
Via dit formulier kunt u zich inschrijven voor de Avondvierdaagse 2022 van Dongen.
Contactinformatie
E-mailadres
Telefoonnummer 1
Telefoonnummer 2
Deelnemer 1
Voornaam
Tussenvoegsel en achternaam
Geslacht
Man
Vrouw
Geboortedatum
Adres en huisnummer
[Kopieër van vorige]
Postcode en plaats
Deelname
Individueel
Te lopen afstand
3 KM
5 KM
10 KM
15 KM
Medaillenummer:
Geen medaille gewenst
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Hoeveelste deelname 15 KM:
+ Nog een deelnemer toevoegen
Opmerkingen
Indien u eventuele op- of aanmerkingen heeft betreffde uw inschrijving, dan kunt u deze in onderstaand tekstvak kwijt.
Additieven
Kies hier een extra product om toe te voegen aan je inschrijving.
Aantal
Afbeelding
Omschrijving
Stukprijs
Totaal
Vlag
vlag normaal formaat
€ 17,50
€
0,00
Additieven totaal
€
0,00
Voorwaarden
Ik ga akkoord met
de algemene voorwaarden van Stichting Avondvierdaagse Dongen
Ik ga akkoord met
de privacy voorwaarden voor het verwerken van mijn gegevens door Avondvierdaagse.online
in opdracht van Stichting Avondvierdaagse Dongen
Avondvierdaagse.online is een dienst van
Bas van Disseldorp Multimedia Producties
<div class="row deelnemer"> <div class="col-md-8 col-md-offset-2"> <div class="panel panel-default "> <div class="panel-heading"> <h2>Deelnemer 1</h2> <button class="btn btn-danger pull-right verwijderDeelnemer" title="Verwijder deze deelnemer"><i class="fa fa-trash-o"></i></button> </div> <div class="panel-body"> <div class="row"> <div class="col-md-6">Voornaam</div> <div class="col-md-6"><input type="text" name="voornaam[]" value="" placeholder="Voornaam" class="form-control requiredInput voornaam" required></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Tussenvoegsel en achternaam</div> <div class="col-md-2"><input type="text" name="tussenv[]" value="" placeholder="Tussenvoegsel" class="form-control tussenv" maxlength="10"></div> <div class="col-md-4"><input type="text" name="achternaam[]" value="" placeholder="Achternaam" class="form-control requiredInput achternaam" required></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Geslacht</div> <div class="col-md-6"><select name="geslacht[]" class="form-control"><option value="m" >Man</option><option value="v" >Vrouw</option></select></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Geboortedatum</div> <div class="col-md-6"><input type="text" name="gebdat[]" value="" placeholder="dd-mm-jjjj" class="form-control mask requiredInput" data-inputmask="'mask':'99-99-9999'" required></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Adres en huisnummer <a href="#" class="alink copyData">[Kopieër van vorige]</a></div> <div class="col-md-5"><input type="text" name="straat[]" value="" placeholder="Staatnaam" class="form-control requiredInput straatnaam" required></div> <div class="col-md-1"><input type="text" name="huisnummer[]" value="" placeholder="Huisnr" class="form-control requiredInput huisnummer" required></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Postcode en plaats</div> <div class="col-md-2"><input type="text" name="postcode[]" value="" placeholder="Postcode" class="form-control mask requiredInput postcode" data-inputmask="'mask':'9999aa'" required></div> <div class="col-md-3"><input type="text" name="plaats[]" value="" placeholder="Plaatsnaam" class="form-control plaats"></div> <div class="col-md-1"><button class="btn btn-info btn-block copyData" title="Kopieer adres van vorige deelnemer"><i class="fa fa-clone"></i></button></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Deelname</div> <div class="col-md-6"><select name="type[]" class="form-control"><option value="1" >Individueel</option></select></div> </div><div class="row"> <div class="col-md-6">Te lopen afstand</div> <div class="col-md-6"><select name="afstand[]" class="form-control afstand"><option value="16" "">3 KM</option><option value="5" "">5 KM</option><option value="10" "">10 KM</option><option value="15" "">15 KM</option></select></select></div> </div> <div class="row"> <div class="col-md-6">Medaillenummer:</div> <div class="col-md-6"><select name="deelname[]" class="form-control requiredInput" required><option value="-1">Geen medaille gewenst</option><option value="1" >1</option><option value="2" >2</option><option value="3" >3</option><option value="4" >4</option><option value="5" >5</option><option value="6" >6</option><option value="7" >7</option><option value="8" >8</option><option value="9" >9</option><option value="10" >10</option><option value="11" >11</option><option value="12" >12</option><option value="13" >13</option><option value="14" >14</option><option value="15" >15</option><option value="16" >16</option><option value="17" >17</option><option value="18" >18</option><option value="19" >19</option><option value="20" >20</option><option value="21" >21</option><option value="22" >22</option><option value="23" >23</option><option value="24" >24</option><option value="25" >25</option></select></div> <div class="col-md-1"><span class="glyphicon glyphicon-question-sign" title="Vul in voor de hoeveelste keer deze deelnemer dit jaar mee gaat lopen."></span></div> </div> <div class="row km15" style="display: none;"> <div class="col-md-6">Hoeveelste deelname 15 KM:</div> <div class="col-md-5"><input name="deelname15[]" type="number" value="" min="1" step="1" class="form-control"></div> <div class="col-md-1"><span class="glyphicon glyphicon-question-sign" title="Vul in voor de hoeveelste keer deze deelnemer de 15 KM mee gaat lopen."></span></div> </div> </div> </div> </div> </div>